De l'anxiété normale au trouble : un continuum

L'anxiété est une réaction normale et utile : elle vous prépare à faire face à un danger ou à un enjeu. Vérifier une fois que le gaz est éteint avant de partir en vacances, avoir le trac avant une prise de parole, s'inquiéter pour un proche malade : tout cela fait partie de la vie.

On parle de trouble lorsque la peur devient disproportionnée par rapport à la situation, qu'elle dure, qu'elle provoque une souffrance importante et qu'elle limite la vie personnelle, sociale ou professionnelle, souvent à travers des évitements. Ce continuum se retrouve dans les grandes enquêtes : aux États-Unis, plus d'un quart des adultes interrogés rapportaient avoir connu des obsessions ou des compulsions au cours de leur vie, alors qu'environ 2 % seulement remplissaient l'ensemble des critères d'un TOC (Ruscio et al., 2010).

Un point de classification utile : depuis le DSM-5 (2013), le TOC n'est plus rangé parmi les troubles anxieux. Il a son propre chapitre, celui des « troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés ». Il reste pourtant très proche des troubles anxieux : l'anxiété y joue un rôle central, et les deux coexistent souvent. Pour mieux comprendre ce que l'anxiété fait dans le corps et dans la tête, vous pouvez lire mon article pour comprendre l'angoisse.

Quatre questions simples pour s'y retrouver

Le thème d'une peur ne suffit pas à dire de quel trouble il s'agit. On peut avoir peur des microbes dans un TOC, dans une anxiété liée à la santé ou dans une phobie. Pour comprendre, les cliniciens s'intéressent plutôt à ces quatre questions :

1. Qu'est-ce qui est vraiment redouté ?Une catastrophe dont on se sentirait responsable ? Un souci du quotidien ? Le jugement des autres ? Une nouvelle crise d'angoisse ? Un objet précis ? Une maladie grave ?
2. D'où vient la pensée, et à quoi ressemble-t-elle ?Est-elle réaliste et liée à une situation concrète, ou surgit-elle « de nulle part », sous forme d'image ou d'idée étrange, improbable ?
3. Comment la vivez-vous ?Comme une préoccupation qui vous ressemble et vous paraît légitime, ou comme une pensée étrangère, choquante, contraire à vos valeurs ?
4. À quoi sert ce que vous faites ensuite ?Vous préparer au pire ? Éviter d'être jugé(e) ? Éviter une crise ? Empêcher un malheur ou « annuler » une pensée ? Apaiser une tension ?

C'est souvent la quatrième question qui éclaire le plus : deux personnes peuvent faire exactement le même geste (relire un message, vérifier son corps, éviter un lieu) pour des raisons très différentes.

TOC ou anxiété généralisée (TAG) : les plus proches cousins

Le TAG en quelques mots

Le trouble anxieux généralisé (TAG) se caractérise par des inquiétudes excessives, difficiles à contrôler, qui portent sur de nombreux sujets de la vie quotidienne (travail, argent, santé des proches, avenir) et qui durent depuis au moins six mois. Il s'accompagne souvent de manifestations physiques : agitation, fatigue, tensions musculaires, difficultés de concentration, irritabilité, troubles du sommeil, et parfois des troubles digestifs. La pensée typique : « Et si le pire arrivait ? ».

C'est un trouble fréquent : une vaste enquête menée dans 26 pays estime qu'environ 3,7 % des adultes présenteront un TAG au cours de leur vie (Ruscio et al., 2017).

Ce qui les rapproche

Le TAG et le TOC partagent beaucoup de points communs : des pensées répétitives (inquiétudes, ruminations, obsessions), des évitements et des comportements de sécurité, des distorsions cognitives et, surtout, une difficulté à supporter l'incertitude. Une revue de la littérature décrit d'ailleurs l'intolérance à l'incertitude comme un mécanisme commun aux deux troubles (Gillett et al., 2018). J'en parle en détail dans mon article sur l'intolérance à l'incertitude et l'anxiété.

Inquiétude ou obsession : cinq différences

Les chercheurs ont décrit plusieurs différences entre l'inquiétude du TAG et l'obsession du TOC (Langlois et al., 2000 ; Gillett et al., 2018). Ce sont des tendances générales, pas des règles absolues.

Ce dernier critère, le caractère étranger de la pensée (les cliniciens parlent de pensée « égodystone »), fait partie des éléments qui distinguent le mieux les deux types de pensées dans les études (Langlois et al., 2000). Le doute lui aussi n'a pas tout à fait la même couleur : dans le TAG, il porte surtout sur l'avenir (« et si cela tournait mal ? ») ; dans le TOC, il peut porter sur des situations pourtant claires (« ai-je vraiment fermé la porte ? ») (Gillett et al., 2018).

TOC ou anxiété sociale : la peur du regard des autres

L'anxiété sociale (ou phobie sociale) est une peur intense et persistante d'être jugé(e), critiqué(e) ou humilié(e) par les autres. C'est bien plus que de la timidité. Elle peut concerner des proches, des collègues ou des inconnus, et s'accompagne souvent de manifestations que la personne redoute de laisser voir : rougir, transpirer, trembler, perdre ses mots. Elle débute souvent à l'adolescence.

Repère : « Qu'est-ce qu'ils vont penser de moi ? » oriente plutôt vers l'anxiété sociale ; « Et si j'avais blessé quelqu'un ou mal agi ? » oriente plutôt vers le TOC.

TOC ou trouble panique (avec ou sans agoraphobie)

Le trouble panique se caractérise par des attaques de panique répétées et inattendues, suivies d'une inquiétude persistante à l'idée d'en refaire une, ou de changements de comportement pour les éviter. Une attaque de panique est une montée brutale de peur intense, avec des sensations physiques fortes : cœur qui s'emballe, souffle court, vertiges, impression de perdre le contrôle ou de mourir. Quand la personne se met à éviter les lieux d'où il serait difficile de s'échapper ou d'obtenir de l'aide (transports, foule, files d'attente, être seul(e) loin de chez soi), on parle d'agoraphobie.

Si les crises d'angoisse font partie de votre quotidien, vous trouverez des repères pratiques dans mon article pendant une crise d'angoisse ou de panique, je fais quoi ?.

TOC ou phobie : une peur ciblée

Une phobie spécifique est une peur intense, immédiate et disproportionnée face à un objet, une situation ou un animal précis : le sang, les aiguilles, les hauteurs, l'avion, les espaces clos, les araignées, les chiens… La simple vue (ou l'anticipation) du déclencheur suffit à provoquer l'angoisse, parfois jusqu'à l'attaque de panique. Certaines phobies apparaissent après un événement choquant, d'autres sans cause identifiable. Elles entraînent des évitements qui peuvent beaucoup limiter la vie. Elles font partie des troubles anxieux les plus répandus : environ 7,4 % des personnes en souffriront au cours de leur vie (Wardenaar et al., 2017).

Pour aller plus loin sur la première situation, j'ai consacré un article à la phobie des aiguilles et des hôpitaux, avec des outils concrets.

Le cas particulier de l'émétophobie (peur de vomir)

L'émétophobie est officiellement une phobie spécifique, mais elle ressemble souvent beaucoup au TOC : lavages de mains, rituels en rentrant chez soi, vérification de la date des aliments, évitement massif en période de gastro-entérite, demandes de réassurance. Dans une étude portant sur 83 personnes souffrant d'émétophobie, 50 à 80 % rapportaient des comportements répétitifs (lavage des mains, recherche de réassurance, vérification de signes de maladie, gestes superstitieux), et 12 % présentaient aussi un TOC (Veale et al., 2015). Les auteurs se demandent si ce trouble ne serait pas plus proche des troubles obsessionnels-compulsifs que des phobies classiques.

À retenir avec prudenceLa recherche sur ce sujet reste limitée (petits échantillons, peu d'études). En pratique, lorsque la peur de vomir s'accompagne de nombreux rituels, l'évaluation doit explorer les deux pistes.

TOC ou anxiété liée à la santé (hypocondrie)

L'anxiété liée à la santé (souvent appelée hypocondrie) est une préoccupation excessive et durable à l'idée d'avoir, ou de développer, une maladie grave. Les classifications ne la rangent pas au même endroit : le DSM-5 parle d'anxiété de maladie (ou de trouble à symptomatologie somatique lorsque des symptômes physiques sont au premier plan), tandis que la CIM-11 de l'Organisation mondiale de la santé conserve le terme d'hypocondrie et la classe parmi les troubles apparentés au TOC. Ce désaccord montre à lui seul à quel point la frontière avec le TOC est discutée. Deux grandes stratégies coexistent souvent :

• la recherche de réassurance : consulter souvent, multiplier les examens, chercher sur Internet, interroger l'entourage, s'examiner ;
• l'évitement : ne plus aller chez le médecin de peur d'apprendre une mauvaise nouvelle, fuir les informations sur la santé, éviter certains aliments ou certaines personnes malades.

Contrairement à ce que l'on lit parfois, cette question a été étudiée. Une étude suédoise a comparé 290 personnes souffrant d'anxiété sévère liée à la santé et 95 personnes souffrant de TOC : les deux groupes présentaient des profils de symptômes très différents, et le chevauchement était limité (environ 8 % des premières avaient aussi un TOC, et environ 10 % des secondes une anxiété sévère liée à la santé). Les auteurs concluent qu'il s'agit de deux troubles distincts (Hedman et al., 2017).

Observation cliniqueLa frontière reste parfois floue, notamment quand un TOC prend la santé pour thème. C'est l'ensemble du fonctionnement, et non le thème seul, qui aide à faire la différence.

TOC ou comportements répétitifs centrés sur le corps (CRCC)

Les comportements répétitifs centrés sur le corps regroupent des gestes répétés dirigés vers son propre corps, difficiles à arrêter malgré les tentatives :

• la trichotillomanie : s'arracher les cheveux ou les poils ;
• la dermatillomanie : triturer, gratter ou percer sa peau ;
• l'onychophagie : se ronger les ongles, lorsque cela devient envahissant.

Ces difficultés ne font pas partie des troubles anxieux : le DSM-5 comme la CIM-11 les classent dans le même chapitre que le TOC, parmi les « troubles apparentés », ce qui montre leur proximité.

Repère : dans le TOC, on fait le geste « pour qu'il n'arrive rien de grave » ; dans les CRCC, on le fait souvent « parce que ça apaise sur le moment », parfois sans même s'en rendre compte.

Ces comportements peuvent aussi coexister avec un TOC ou un trouble anxieux.

Le tableau récapitulatif

Voici une vue d'ensemble, à lire comme un ensemble de tendances et non comme une grille de diagnostic.

Et si je me reconnais dans plusieurs troubles ?

C'est très fréquent, et ce n'est pas un signe de gravité en soi. Ces troubles coexistent souvent : le TOC est fréquemment associé à des troubles anxieux et de l'humeur (Ruscio et al., 2010), plus de huit personnes sur dix souffrant de TAG présentent un autre trouble au cours de leur vie (Ruscio et al., 2017), et c'est aussi le cas d'environ six personnes sur dix souffrant d'une phobie spécifique (Wardenaar et al., 2017).

Un diagnostic est une carte qui aide à choisir la bonne direction, pas une étiquette qui vous définit. Et si vous vous surprenez à relire cet article encore et encore pour être certain(e) de « ce que vous avez », remarquez-le avec bienveillance : chercher une réponse définitive peut devenir, en soi, une manière de nourrir l'anxiété ou le TOC. C'est souvent le bon moment pour en parler à un professionnel.

Pourquoi bien faire la différence change la façon de se soigner

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) sont l'approche psychothérapeutique la plus étudiée pour ces différents troubles. Une méta-analyse de 41 essais contrôlés contre placebo montre qu'elles améliorent en moyenne les symptômes, avec des effets plus marqués pour le TOC et l'anxiété généralisée que pour l'anxiété sociale ou le trouble panique ; les auteurs soulignent aussi des limites, comme des suivis souvent courts et des populations peu diversifiées (Carpenter et al., 2018).

Mais un même outil ne vise pas la même cible selon le trouble. S'exposer à ce qui fait peur n'a pas le même contenu quand on travaille sur un doute obsessionnel et ses rituels, sur des inquiétudes tournées vers l'avenir, sur le regard des autres, sur les sensations d'une crise de panique ou sur un objet phobique. Pour les comportements centrés sur le corps, on s'appuie plutôt sur des techniques d'« inversion d'habitude », dont les résultats sont encourageants mais reposent sur des études de qualité encore inégale (Lee et al., 2019). C'est pourquoi une évaluation soigneuse, au début de l'accompagnement, compte autant.

Pour le TOC en particulier, vous trouverez le détail de l'approche dans mon article sur le fonctionnement du TOC et dans ma page de référence sur le TOC, ses symptômes et son traitement. Lorsqu'un traitement médicamenteux se discute, la décision relève toujours d'une évaluation médicale.

Quand se faire accompagner ?

Il n'est pas nécessaire d'avoir mis un nom précis sur ce que vous vivez pour demander de l'aide. Un accompagnement peut être utile lorsque vos inquiétudes, vos pensées intrusives, vos évitements ou vos rituels :

• prennent beaucoup de place dans vos journées ;
• vous font souffrir, vous épuisent ou vous font honte ;
• limitent votre quotidien, vos relations, votre travail ou vos projets.

En séance, nous prenons d'abord le temps de comprendre ce qui se passe pour vous : ce que vous redoutez, ce que vous faites pour vous soulager et ce que cela entretient. C'est à partir de cette compréhension partagée que l'on construit, pas à pas, une autre manière de répondre à l'anxiété.

Besoin d'aide immédiate ? Si vous traversez une détresse intense ou avez des idées suicidaires, appelez le 3114 (numéro national de prévention du suicide, gratuit, 24 h/24 et 7 j/7). En cas d'urgence vitale, composez le 15 ou le 112.